ارائه خدمات درمانی از جمله حمایتهایی است که به لحاظ ارتباط با سلامت بیمه شدگان و خانواده آنان و استمرار آن در طول مدت بیمه بودن هر فرد، از اهمیت بسیاری هم برای بیمه شدگان و هم برای سازمان تأمین اجتماعی برخوردار است. با تصویب قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی از سال ١٣٦٩ عهده دار ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان به صورت مستقیم گردید و در عین حال مجاز شد خدمات درمانی را یا خود تأمین و به بیمه شدگان ارائه نماید و یا از بخش های دولتی و خصوصی تأمین کند.
تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان، شامل موارد زیر است:
ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی
ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده
تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت، جبران نقص جسمانی و یا تقویت حواس بیمه شده
خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارائه می شود. بیمه شده و افراد خانواده وی، با این دفترچه ها می توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تامین اجتماعی و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند.
مرکز درمانی و بیمارستانی دولتی و یا به مراکز درمانی و بیمارستانی خصوصی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد این سازمان مراجعه کنند.
درمان مستقیم - درمان غیرمستقیم
درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم دو شیوه ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی است. درمان مستقیم شیوه ای از درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که در آن بیمه شده ای که دارای دفترچه درمانی معتبر است به یکی از بیمارستانها و یا مراکز بهداشتی - درمانی متعلق به این سازمان مراجعه و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز را به صورت رایگان دریافت می کند.
درمان غیرمستقیم نیز شیوه ای است که در آن بیمه شده تأمین اجتماعی از خدمات درمانی بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در بخش دولتی و خصوصی استفاده میکند. اگر بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند، تنها فرانشیز هزینه های درمانی را می پردازد. اما در مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید کل هزینه های درمانی را خود پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی، طبق تعرفه های مصوب هیأت وزیران درخصوص خدمات پزشکی، بخشی از هزینه های درمانی چنین بیمه شده ای را به او بازپرداخت می کنند.
بیشتر بدانیم
اگر مراجعه بیمه شده اجباری جهت درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، در این حالت صددرصد هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی و خصوصی به عهده سازمان خواهد بود.
در صورتی که بیمه شده اجباری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نماید، ٩٠درصد کل هزینه های درمانی بیمار بیمه شده براساس تعرفه های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می شود.
بخاطر داشته باشید
هزینه های درمانی بیمه شدگان، از محل سرمایه های متعلق به آنان تأمین می شود. مراجعه غیرضروری به پزشک و مراکز پزشکی به این سرمایه ها که متعلق به تمامی بیمه شدگان است، آسیب می رساند.
هر یک از بیمه شدگان تأمین اجتماعی باید در حفظ و نگهداری دفترچه های درمانی خود که اعتبار هر برگ از آنها از محل حق بیمه پرداختی خود آنان و سایر بیمه شدگان تأمین می شود، دقت کنند.
باتوجه به امکانات و تجهیزات مناسب بیمارستان ها و مراکز درمانی اختصاصی تأمین اجتماعی، مناسب تر است که بیمه شدگان در حد توان از امکانات مراکز درمانی اختصاصی خود استفاده کنند.
بیمه شدگان تأمین اجتماعی باید در مورد اعتبار دفترچه های بیمه خود حساس باشند و برای تمدید اعتبار این دفترچه ها به موقع اقدام کنند تا در موقع نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی دچار مشکل نشوند.
مشمولین استفاده از حمایت های درمانی تأمین اجتماعی
بیمه شدگان اصلی شاغل در کارگاه های مشمول قانون تأمین اجتماعی
بیمه شدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد
مستمری بگیران و مقرری بگیران بیمه بیکاری تحت پوشش تأمین اجتماعی
همسر بیمه شده یا مستمری بگیر تأمین اجتماعی
پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده
فرزندان پسر بیمه شدگان و مستمری بگیران تا سن١٩سالگی یا تا پایان دوران تحصیل
فرزندان دختر بیمه شدگان و مستمری بگیران تا قبل از ازدواج
کارگران مشمول بیمه اجباری کارگران ساختمانی (در صورت بروز حوادث ناشی از کار)